Request for Replacement of Stolen SNAP Benefits

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Request for Replacement of Stolen SNAP Benefits Solicitud de Reemplazo de Beneficios de SNAP Robados

Note: * indicates required fields. Nota: * (el asterisco significa que los campos son obligatorios) Prior to the SNAP replacement benefits being issued, households must change their current PIN or request a new EBT card by calling 1-888-328-2666. Antes de que se emitan los beneficios de reemplazo de SNAP, los hogares deben cambiar su PIN actual o solicitar una nueva tarjeta EBT llamando al 1-888-328-2666. Use this form below to apply for Replacement of Stolen SNAP Benefits. Use este formulario a continuación para solicitar el reemplazo de los beneficios de SNAP robados.

By signing below, I attest to the following: Información Básica

* My name is * Mi Nombre es (requerido)

* My address is * Mi Dirección es

* My client ID # is
* Mi ID de Cliente es# (requerido)

* My phone # is * Mi Teléfono es

I believe my SNAP benefits were stolen due to card skimming, card cloning, or a similar fraudulent method. Yo creo que me robaron mis beneficios de SNAP debido a robo fraudulento de la tarjeta, clonación de la tarjeta u otros métodos fraudulentos similares.

* The date I discovered the SNAP benefits were stolen * La fecha en que descubrí que me habían robado los beneficios de SNAP fue

* The total amount of SNAP benefits stolen $ * La cantidad total de los beneficios de SNAP robados fue

Describe the loss or theft of benefits (be as specific as possible including date(s) benefits were used and the retailer name and address, if known) Describa la pérdida o el robo de los beneficios (sea lo más específico posible e incluya las fechas en las que se utilizaron los beneficios, y el nombre y dirección del minorista, si los conoce)

CERTIFICATION – please read carefully before signing below

CERTIFICACIÓN - Favor de leerla atentamente antes de firmar debajo

I understand the following: (1) I have 30 days from the date I discovered my benefits were stolen to request replacement; (2) Replacement benefits due to theft cannot exceed an amount equal to two months of SNAP benefits or the amount of my actual reported loss, whichever is less; (3) To receive SNAP replacement benefits, DSS must receive this signed form no later than 10 calendar days after the date it was sent by DSS; (4) I can only receive replacement benefits two times due to theft in a federal fiscal year. A federal fiscal year begins on October 1 and ends on September 30; (5) Benefit replacement claims can only be made for thefts that occurred between October 1, 2022 and December 20, 2024. If I have knowingly given incorrect information about the facts stated above, I may be charged with an intentional program violation (IPV) and may be subject to civil and criminal penalties including, but not limited to, perjury for a false claim. I understand that I have the right to a Fair Hearing if I disagree with DSS’ decision concerning my request for replacement benefits. Yo entiendo lo siguiente (1) Tengo 30 días calendario a partir de la fecha en que descubrí que mis beneficios fueron robados para solicitar el reemplazo; (2) Los beneficios de reemplazo debido a un robo no pueden exceder la cantidad equivalente a dos meses de beneficios de SNAP o la cantidad de mi pérdida actual informada, lo que sea menor; 3) Para recibir beneficios de reemplazo de SNAP, DSS debe recibir este formulario firmado a más tardar 10 días calendario después de la fecha en que fue enviado por DSS (4) Solo puedo recibir beneficios de reemplazo dos veces debido a un robo en un año fiscal federal. Un ano fiscal federal comienza el 1 de octubre y termina el 30 de septiembre; (5) Las solicitudes de reemplazo de beneficios solo pueden hacerse por robos ocurridos entre el 1 de octubre de 2022 al 30 de septiembre de 2024.

If you are deaf or hearing impaired and have a TDD/TTY, call our TDD/TTY hotline at 1-800-842-4524. DSS also has auxiliary aids for the visually impaired. Call 1-855-626-6632 for information. Si es sordo o tiene problemas de audición y dispone de un TDD/TTY, llame a nuestra línea directa TDD/TTY al 1-800-842-4524. El DSS también dispone de ayudas auxiliares para los discapacitados visuales. Llame al 1-855-626-6632 para obtener más información. This institution is an equal opportunity provider.

* Signature * Firma

* Date * Fecha